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出品査定申し込み

医療機器商品の査定は下記の項目を登録してお申し込みください。査定には3営業日を要しております。​

以下の内容で出品査定を申し込みます。

修正が必要な項目があります。

お客様情報

名前必須

例)田中 太郎

フリガナ必須

例)タナカ タロウ​

会社名必須

例)株式会社オークネット

業種必須
部署

例)総務

役職

例)部長

所在地
都道府県
市区町村番地
ビル名
電話番号必須

ハイフン(-)無し、半角数字で入力してください。​

例)0364402610

メールアドレス必須

確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします

例)abcdefg@aaa.co.jp

医療機器商品情報

商品情報①

装置名必須

例)上部消化管用スコープ

型式必須

例) EG-L580NW

使用年数必須
設置先必須

例) ◯◯総合病院

故障の有無必須

「あり」の場合、故障内容をご記載ください。

付属品・備考など

商品情報②

装置名

例)上部消化管用スコープ

型式

例) EG-L580NW

使用年数
設置先

例) ◯◯総合病院

故障の有無

「あり」の場合、故障内容をご記載ください。

付属品・備考など

商品情報③

装置名

例)上部消化管用スコープ

型式

例) EG-L580NW

使用年数
設置先

例) ◯◯総合病院

故障の有無

「あり」の場合、故障内容をご記載ください。

付属品・備考など
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下記事項をご確認の上、同意していただける場合は[同意する]にチェックを入れてください。​

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(2)当社および当社グループ会社が行う事業の商品・サービス、イベント、キャンペーン等のお知らせ​
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